« terug naar vorige pagina

Aanvraagformulier AVG

AANVRAAGFORMULIER INZAGE, AFSCHRIFT, CORRECTIE OF VERNIETIGING MEDISCHE GEGEVENS

 

Gegevens patiënt

Achternaam en voorletters:

 

Meisjesnaam:

 

Geboortedatum:

 

Adres:

 

Postcode en woonplaats:

 

Telefoon (privé of mobiel):

 

E-mailadres:

 

 

Onderstaande alleen invullen als de aanvrager een andere persoon is dan de patiënt (dit is uitsluitend toegestaan bij kinderen jonger dan 16 jaar):

Naam aanvrager:

 

Relatie tot patiënt:

 

Adres:

 

Postcode en woonplaats:

 

Telefoon (privé of mobiel):

 

E-mailadres:

 

 

Verzoekt om:     

  • Inzage medisch dossier
  • Kopie van/uit medisch dossier
  • Correctie van de objectieve gegevens in het medisch dossier
  • Vernietiging van medische gegevens uit het medisch dossier
  • Verzenden medische dossier naar nieuwe huisarts
  • Indien nodig de volgende vragen beantwoorden:

Het betreft gegevens over de behandeling bij (huisarts, praktijkondersteuner, enz.):

……………………………………..

Behandeling vond plaats in de periode(n): …………………………………………………………………………….

 

Indien het verzoek alleen bepaalde gegevens betreft, om welke gegevens gaat het dan?

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Ondertekening patiënt/aanvrager (doorhalen wat niet van toepassing is):

 

Plaats: …………………….               Datum: …………………………….

 

 

Handtekening …………………………………………………………………………………………………………….

 

Registratienummer legitimatiebewijs: …………………………………………………….

 

Wij vragen u het aanvraagformulier per post te verzenden of af te geven aan de balie. Graag bij ophalen van het dossier uw legitimatiebewijs mee te nemen zodat wij uw identiteit kunnen verifiëren.